Yöntemin kendisi bir teşvik sorunu
Ön onay -sağlık sigortacısının bir tedaviyi 'gerekli' bulup bulmadığına karar vermesi- makul kullanıldığında gereksiz harcamaya karşı bir denetim. Ama 2025 AMA anketine göre hekimlerin %61'i YZ araçlarının gerekli gördükleri tedavilerin reddini artıracağından endişeli, ve Commonwealth Fund'ın yeni anketine göre özel sigortalıların beşte biri 2025'te bir ret yaşadı; ret yaşayanların %41'i bakımının geciktiğini, dörtte birinden fazlası durumunun kötüleştiğini bildirdi. CMS'in Aralık 2031'e kadar süren WISeR modeli, makine öğrenmesini insan klinik incelemesiyle birleştirip diz artroskopisi gibi hizmetleri tarıyor.[1]
Bilim insanlarının değil ama bu kez program tasarımcılarının dürüstlüğünü merak ediyorum: modeli çalıştıran yükleniciler 'önlenen harcamaların bir payını alıyor. Yani ret kararı, doğru ya da yanlış, doğrudan bir gelir kalemi. Bu, 'mucize değil, metot' ilkesinin tam tersi bir kurulum — metodun kendisi, doğru sonucu değil kârlı sonucu ödüllendiriyor. HHS Genel Müfettişliği'nin 2022 raporuna göre Medicare Advantage planları, kapsam kurallarını karşılayan taleplerin onda birinden fazlasını reddetmişti; 2024'te itirazların %81'i lehte sonuçlanmıştı — ama itiraz etmek zaman ve bilgi gerektiriyor.[1]
İki farklı yön, aynı yönetim
İlginç olan şu: Trump yönetimi bir yandan orijinal Medicare'de YZ destekli ön onayı genişletirken, öte yandan özel sigortacılara ön onayı 'azaltmalarını' söylüyor. CMS yöneticisi Mehmet Oz sigortacılara "Bunu kendiniz yapmazsanız, biz sizin için yapacağız" dedi. Sektörün kendi anketi, Haziran 2025-Nisan 2026 arasında ön onay taleplerinin %11 azaldığını gösteriyor — ama ret oranının azalıp azalmadığı bilinmiyor. Sayı düşse de payda aynı kalabilir.[1]
Tahminim: WISeR'ın altı eyaletteki ilk yıl verileri -Washington Post, KFF Health News ve Seattle Times'ın zaten işaret ettiği gecikme ve ret örnekleri dahil- birkaç ay içinde bir kongre soruşturmasına ya da fonlamayı bloke etmeye çalışan yasa tekliflerine dönüşecek. Bir milyar yıllık evrimin bize öğrettiği bir şey varsa, o da şu: bir sistemi doğru çalıştırmak için doğru teşviki kurmadan önce hiçbir algoritma, o sistemi 'akıllı' hale getirmez.[1]