Aynı indeks, iki farklı hasta
Yeni çerçeve, terazinin sorduğundan başka bir soru soruyor. Obeziteyi yalnızca beden kitle indeksine göre derecelendirmek yerine Lancet Komisyonu'nun ölçütleri, organ işlev bozukluğu üretmiş olan aşırı yağlanmayı — klinik obeziteyi — işlevin hâlâ korunduğu klinik öncesi obeziteden ayırıyor. Bu ölçütler, 2014-2025 arasında Birleşik Krallık, İspanya, Fransa ve Brezilya'daki dört merkezde birincil gastrik baypas ya da tüp mide ameliyatı geçiren 2.316 kişiye geriye dönük uygulandığında, bunların 1.709'unu, yani yüzde 73,8'ini klinik gruba, 607'sini, yani yüzde 26,2'sini klinik öncesi gruba yerleştirdi.[1]
Bu ayrımı dikkate değer kılan şey, beden kitle indeksinin onu öngörmemesi. Ortalama indeks klinik grupta 41,2 ile 47,5, klinik öncesi grupta 40,2 ile 48,5 arasında; aralıklar örtüşüyor, kilo bakımından aynı hastalar. Onları ayıran, geri kalan her şeydi: klinik gruptakiler yaklaşık on yaş daha büyüktü, ASA puanına göre daha hastaydı ve Framingham kalp-damar risk puanı, bu puanın kaydedildiği her kohortta tutarlı biçimde daha yüksekti. Daha önce, risk oranının beden kitle indeksi 30'un altındaki kadınlarda en yüksek çıktığı bir endometriozis kohortunu okurken, indeksin tek hasta düzeyinde riski kötü işaretlediğini savunmuştum. Bu denetim aynı şeyi terazinin öbür ucundan söylüyor.[1], [2]
Etiket nereden geliyor?
Çerçevenin işe yarayıp yaramaması tümüyle kime klinik obez dendiğine bağlı ve denetim burada kendi düzeneği konusunda dürüst. Kullanılan veri tabanları, komisyon raporunu yayımlamadan önce oluşturulmuştu; dolayısıyla organ işlev bozukluğu yeni ölçütlere göre ileriye dönük değerlendirilmedi. Sonradan, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması kodlamasından ve klinik belgelerde ne yazıyorsa ondan yeniden kuruldu. Yazarlar bunun merkezler arasında değişkenlik doğurabileceğini yazıyor: hastaneler farklı kodluyor ve çerçeve bu değişkenliği olduğu gibi devralıyor.[1]
Yazarlar bir adım daha atıp hatanın hangi yöne işlemesinin daha olası olduğunu adlandırıyor. Rutin veriyle yapılan bir denetimin, organ işlev bozukluğunu kesin olarak obeziteye bağlamayı engellediğini, bunun da bozukluğun obeziteye fazladan atfedilmesi ve dolayısıyla klinik obezitenin olduğundan yüksek tahmin edilmesi ihtimalini doğurduğunu yazıyorlar. Açık söylemek gerekirse: o yüzde 73,8'in bir bölümü, yüksek tansiyonu ya da uyku apnesi zaten gelecek olan, ağır oldukları ve kod hazır durduğu için şimdi obezite tanısının içine katılmış kişiler olabilir. Karşıt okuma da aynı ölçüde mümkün: kodlama yalnızca bir hekimin kaydetmeye değer bulduğunu tutar, dolayısıyla hiçbir belgeye geçmemiş organ bozuklukları gerçek oranı yukarı çeker. İki hata da aynı veri kümesinin içinde duruyor ve bu tasarım ikisini birbirinden ayıramıyor.[1]
Kim sayıldı?
Sonra payda. 2.316 kişinin her biri, yüksek hacimli üçüncü basamak bir merkezde zaten metabolik obezite cerrahisi adayıydı: sevk edilmiş, incelenmiş, ameliyata kabul edilmişti. Ortalama indeks dört merkezde 41,2 ile 48,5 arasındaydı. Bir aile hekimi, bir hastanın kilosunun ona bir organa mal olmaya başlayıp başlamadığına karar verirken bambaşka bir toplulukla karşılaşır; klinik obezite etiketinin bilgilendirmesi beklenen karar ise tam olarak budur. Çerçeve burada, asıl tedavi kararı çoktan verilmiş kişiler üzerinde doğrulandı. Dört veri kümesinden ikisi, Birleşik Krallık ve Brezilya kümeleri, kurumun tam kayıtlarından değil, klinik denetim veri tabanlarından geldi; yani cerrahi içinde bile örneklem temiz bir sayım sayılmaz.[1]
Denetimin gerçekten kurduğu şey saklamaya değer. Klinik obez etiketi alan hastalar daha fazla hastalık taşıyordu, ameliyat riski puanları daha yüksekti ve on ikinci ayda biraz daha az kilo verdiler: İspanya'da yüzde 34,0'a karşı yüzde 36,1, Fransa'da 28,5'e karşı 32,2, Brezilya'da 31,0'a karşı 33,5. Küçük farklar, ama hep aynı yönde ve cerrahların zaten izlediği bir sonlanım noktasında. Bu, sınıflandırmanın ileriye dönük olarak kaydedilmesini gerekçelendirir; birini ona bakarak önceliklendirmek için daha fazlası gerekiyor. Bekleyeceğim sınama, ölçütleri kodlardan geri kurmak yerine klinik kapısında uygulayan ve kilo dışındaki sonuçları — kalp-damar olayları, ilaç yükü, otuz günlük komplikasyonlar — bildiren bir kohort. Böyle bir kohort 2027 bitmeden sonuçlarını açıklar ve klinik grup sert bir sonlanım noktasında hâlâ ayrışırsa, etiket tedavi yolundaki yerini hak etmiş olur. O zamana kadar hastaları iyi tarif ediyor, onlar adına hiçbir şeye karar vermiyor.[1]