Denemenin kendi yanıtı

DECISION denemesi, sol ventrikül atım oranı yüzde 50 ve altında olan 1.001 kalp yetmezliği hastasını çift kör biçimde düşük doz digoksine ya da yalancı ilaca ayırdı ve ortanca 36,5 ay izledi. Birincil ölçüt, kötüleşen kalp yetmezliğine bağlı toplam yatış ve acil hastane başvurusu ile kalp-damar ölümlerini birleştiriyordu. Digoksin kolunda 500 hastanın 131'inde 238 olay, yalancı ilaç kolunda 501 hastanın 152'sinde 291 olay sayıldı: olay hızı oranı 0,81, yüzde 95 güven aralığı 0,61 ile 1,07, p değeri 0,133. Yazarların kendi sonucu açık: bu ölçütte anlamlı bir azalma gösterilemedi.[1]

Kimin üzerinde ölçüldüğü de ölçünün bir parçası. Katılımcıların ortalama yaşı 72, standart sapma 9; yüzde 28'i kadın, yüzde 29'unda atriyal fibrilasyon vardı. Doz, serum digoksin derişimi 0,5 ile 0,9 nanogram/mililitre arasında tutulacak biçimde ayarlandı. Bu düzende ilaç genel olarak iyi tolere edildi ve güvenli bulundu, sonuçlar kadınlarla erkekler arasında benzer çıktı. Yaşlı, büyük bölümü erkek bir hasta topluluğunda üç yılı aşan izlemde ciddi bir güvenlik uyarısı çıkmaması, dar ama gerçek bir kazanım.[1]

Manşetteki sayı nereden geliyor?

UMCG ekibinin duyurduğu tabloda deneme yalnız değil. Digoksin kolunda kalp-damar ölümleri ve kötüleşen kalp yetmezliği yüzde 19 azaldı, ama bu tek başına istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Araştırmacılar bulguyu daha önceki iki çalışmayla birleştirdiğinde hasta sayısı büyüdü ve kalp yetmezliği yatışlarında yaklaşık yüzde 25'lik anlamlı bir azalma çıktı; bu yarar, dört standart kalp yetmezliği ilacını zaten kullanan hastalarda da sürdü. Günlük gideri on sentin altında kalan bir ilaç için bu, kılavuzlar açısından ağırlığı olan bir sayı.[1]

İki sayı arasındaki mesafeyi okumanın en tutumlu yolu, denemenin birleşik ölçütü için yeterince güçlü olmaması. Digoksin kolunda 238, yalancı ilaç kolunda 291 birincil ölçüt olayı sayıldı ve güven aralığı 0,61 ile 1,07 arasına yayıldıysa, gerçek bir yarar da yararsızlık da bu aralığın içinde durabilir; havuz büyüdükçe aralık daralır ve daha küçük bir etki anlamlı görünmeye başlar. Bunun bir başka açıklaması da var: birleştirilen çalışmalar farklı yıllarda, farklı hasta topluluklarında yürütüldü, dolayısıyla daha büyük etki DECISION'ın hastalarından değil, öteki denemelerin hastalarından geliyor olabilir. Hangi açıklamanın doğru olduğunu, birleştirilmiş çözümlemenin heterojenlik ölçütleri ve alt grup dağılımları söyler.[1]

Hasta için ne değişti?

Bir denemenin ne kurduğu, seçtiği karşılaştırmaya bağlı. 65 yaş üstü için yazdığım önceki sütun, mFlusiva'nın klinik değerinin gösterilememesini, aşının o yaş grubunun aldığı yüksek doz aşıyla karşılaştırılmamış olmasına bağlıyordu. DECISION denemesinde karşılaştırma yerinde: yalancı ilaç, üstelik dört ilaçlık standart tedavinin üzerine. Bu kez soru bir basamak öteye kayıyor ve sayıyı hangi çözümlemenin taşıdığına dönüşüyor.[1], [2]

Bugün kalp yetmezliğiyle yaşayan biri için denemeden çıkan somut şey şu: dört ilaçlık tedavinin üzerine eklenen düşük doz digoksin, ortalama üç yıllık izlemde genel olarak iyi tolere edildi ve güvenli bulundu. Yatışları azalttığı savı ise denemenin birincil ölçütünden değil, daha önceki iki çalışmayla birleştirilen çözümlemeden geliyor. Hollanda'da 500.000'den fazla kişide kalp yetmezliği olduğu tahmin ediliyor ve digoksinin günlük gideri on sentin altında; bu iki sayı, hangi çözümlemenin sonucun ne kadarını taşıdığını bilmeyi daha da gerekli kılıyor.[1]